Το ΝΕΟ 9δύναμο εμβόλιο εναντίον του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και των γεννητικών κονδυλωμάτων

Δρ. Βασίλειος Τάνος MD PhD,
Καθηγητής Μαιευτικής και Γυναικολογίας St. George’s Medical School of London,
Πανεπιστήμιο Λευκωσίας και Αρεταίειο Νοσοκομείο, Λευκωσία

Το άρθρο αυτό έχει σκοπό να ενημερώσει για το νέο 9δύναμο εμβόλιο (9HPV) κατά των ανθρωπίνων ιών των θηλωμάτων (ΑΙΘ). Το 9HPV χορηγείται στην Αμερική τα τελευταία 2 χρόνια με απόλυτη επιτυχία και τον Μάρτιο του 2017 χορηγείται και στην Ευρώπη. Το 9HPV βρίσκεται και στη Κύπρο όπου μπορεί να χορηγείται σε κορίτσια και αγόρια καθώς επίσης και ενήλικες. Δεν υπάρχουν όρια ηλικίας του εμβολιασμού με 9HPV όμως ο βασικός στόχος του εμβολίου είναι η πρωτογενής πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και των γεννητικών κονδυλωμάτων και αφορά τα νεαρά κορίτσια και αγόρια 9-26 ετών. Αυτό το ηλικιακό φάσμα επιτρέπει την μέγιστη ευαισθητοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος και αντισωμάτων παρέχοντας μέχρι και 90% προστασία από τις νόσους που προκαλεί ο ΑΙΘ. Είναι επίσης σημαντικό, το εμβόλιο να χορηγείται τουλάχιστο 1 χρόνο πριν την πρώτη σεξουαλική συναίρεση, αποκλείοντας έτσι οποιαδήποτε μόλυνση με ΑΙΘ πριν τον εμβολιασμό. Ο εμβολιασμός έναντι του HPV ενθαρρύνεται και προσφέρεται από τις ιατρικές υπηρεσίες και στα δύο φύλα σε 14 χώρες ενώ μόνο στα κορίτσια σε 70 χώρες. Σε 56 χώρες προσφέρεται δωρεάν και ως επί το πλείστον γίνεται στα σχολεία στην ηλικία 9-14 ετών.

Η παγκόσμια εμπειρία από τη χρήση του εμβολίου  έναντι του HPV υπολογίζεται στα 350 εκατομμύρια δόσεις. Περισσότερες από 210 εκατομμύρια δόσεις 4HPV έχουν διανεμηθεί παγκοσμίως από το 2006. Δεδομένα από πολλές χώρες έχουν δείξει την αποτελεσματικότητα στην κλινική πράξη του 4δύναμου εμβολίου έναντι του HPV προσφέροντας προστασία από τη μόλυνση και παθήσεις σχετιζόμενες με τον ΑΙΘ. Η συνεχιζόμενη επιτήρηση από τις Αρχές Υγείας παγκοσμίως υποστηρίζει το καλό προφίλ ασφάλειας του 4δύναμου εμβολίου έναντι του HPV και το ίδιο ισχύει και για το 9HPV. Το 9HPV είναι ασφαλές και καλά ανεκτό για όλο το διάστημα μετά τον εμβολιασμό όπως δείχνουν τα αποτελέσματα στην Αμερική. Ανασκόπηση της ασφάλειας του εμβολίου HPV επιβεβαιώνει την απουσία σοβαρών ανεπιθύμητων επιπλοκών. Τα λιποθυμικά επεισόδια και η  κεφαλαλγία ήταν ανάμεσα στις συχνά εμφανιζόμενες  ανεπιθύμητες ενέργειες, πλην των γνωστών που αφορούν όλα τα εμβόλια (λίγος πυρετός, ερυθρότητα και διόγκωση στο σημείο ένεσης), που συνδέθηκαν με τη χρήση του εμβολίου  Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας επιβεβαιώνει για ακόμη μία φορά το καλό προφίλ ασφάλειας των εμβολίων έναντι του HPV και ενθαρρύνει το κοινό για εμβολιασμό εναντίον του ΑΙΘ.

Το εμβόλιο 9HPV εναντίον των γεννητικών κονδυλωμάτων

Τα κονδυλώματα είναι σεξουαλικά μεταδιδόμενο νόσημα και οφείλεται ως επί το πλείστον στους ιούς των ανθρωπίνων θυλωμάτων 6 και 11. Πιο συχνά εμφανίζονται στις ηλικίες 20 – 24. Είναι βλάβες πολύ μολυσματικές και η πιθανότητα μετάδοσης μετά από σεξουαλική επαφή με μολυσμένο σύντροφο φτάνει το 70%. Το διάστημα μεταξύ μόλυνσης και βλάβης είναι 3 – 6 μήνες.

Η καταστροφή των βλαβών με ειδική διαθερμία ή Λέιζερ αποτελεί την πιο αποτελεσματική θεραπεία. Σε περιπτώσεις που οι βλάβες είναι μεμονωμένες μέχρι 5 σημεία, μπορεί να γίνει συστηματική επάλειψη των κονδυλωμάτων με ειδική κρέμα (aldara, podophilin). Όποια θεραπεία και να εφαρμοστεί μπορεί να είναι δύσκολη και συχνά επίπονη, ειδικά εάν υπάρχουν κονδυλώματα στη περιοχή του πρωκτού και της ουρήθρας. Η υποτροπή φτάνει το 30% των περιστατικών. Επηρεάζει σημαντικά τη ποιότητα ζωής, προκαλώντας συναισθηματική φόρτιση και κακή ψυχολογία με πολλαπλές συνέπειες στη σεξουαλική ζωή στη γονιμότητα, αυξάνει το κίνδυνο αποβολών και μαιευτικών επιπλοκών.

Η πρόληψη των κονδυλωμάτων επιτυγχάνεται με τον εμβολιασμό 9HPV (Gardasil 9) σε μικρή ηλικία και πριν τη πρώτη σεξουαλική συνεύρεση. Στοιχεία από τη βάση δεδομένων 134.393 ασθενών που επισκέφθηκαν τα εξωτερικά ιατρεία Σεξουαλικής Υγείας της Μελβούρνης μεταξύ 2004 και 2014 μαρτυρούν τα εκπληκτικά αποτελέσματα πρόληψης του εμβολιασμού με 4HPV. Παρατηρήθηκε η εξαφάνιση των γεννητικών κονδυλωμάτων σε γυναίκες και άνδρες 4 και 7 χρόνια μετά την έναρξη του εμβολιαστικού προγράμματος με 4HPV καταγράφοντας σημαντική μείωση νέων περιστατικών γεννητικών κονδυλωμάτων. Συνολικά στις γυναίκες από 18.6%  μειώθηκε στο 1.9% (μείωση 89%) και στους ετεροφυλόφιλους άνδρες από 22.9% στο 2.9% (μείωση 87%). Στοιχεία από κλινική μελέτη παρακολούθησης μακράς διάρκειας, στις Σκανδιναβικές χώρες σε 1700 γυναίκες 16-23 ετών, μέχρι και 10 χρόνια μετά τον εμβολιασμό παρουσιάζουν το ίδιο ευεργετικά αποτελέσματα και σημαντική μείωση των περιστατικών μόλυνσης με HPV.

Το εμβόλιο 9HPV κατά του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας

Ο ΑΙΘ εμφανίζεται περίπου στο 90% των υψηλού βαθμού προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου, 75% των χαμηλού βαθμού αλλοιώσεων του τραχήλου, 30% των περιπτώσεων καρκίνου του αιδοίου, 70% έως 75% των περιπτώσεων καρκίνου του κόλπου, και έως 90% των περιπτώσεων καρκίνου του πρωκτού. Οι υψηλού βαθμού προκαρκινικές αλλοιώσεις του τραχήλου ορίζονται ως τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία CIN 2/3. Οι ιοί των θυλωμάτων HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, και 58 είναι 9 από τους πιο συχνούς τύπους που προκαλούν καρκίνο και κονδυλώματα σε άνδρες και γυναίκες. Εκτός από το καρκίνο του τραχήλου της μήτρας,  ΑΙΘ έχουν διαγνωσθεί σε μεγάλο ποσοστό πέραν του 50%, στο καρκίνο του αιδοίου, κόλπου, πρωκτού, του πέους και της στοματοφαρυγγικής κοιλότητας. Πρόσφατα 2 μελέτες έχουν δείξει ότι γυναίκες με ανεξήγητη υπογονιμότητα ήταν μολυσμένες με ΑΙΘ.

Στη Δανία ο εμβολιασμός με 4HPV σε 399.294 γυναίκες και συγκριτικά με τις ανεμβολίαστες γυναίκες έδειξε σημαντική μείωση εμφάνισης τραχηλικών βλαβών (ατυπία, CIN 2/3 ή CIN 3). Ο κίνδυνος ατυπίας ή χειρότερης βλάβης μειώθηκε μέχρι 60% ενώ ο κίνδυνος CIN 2/3 και CIN 3 μειώθηκε μέχρι 80%.

Το νέο 9 δύναμο εμβόλιο κατά του ανθρωπίνου ιού των θυλωμάτων (ΑΙΘ) 9HPV (Gardasil 9) μείωσε τις προκαρκινικές αλλοιώσεις του τραχήλου της μήτρας, κόλπου και αιδίου κατά 97% συγκρίνοντας τις εμβολιασμένες με τις ανεμβολίαστες κοπέλες. Οι ανοσολογικές απαντήσεις έναντι των τύπων HPV 6/11/16/18 του 9vHPV ήταν συγκρίσιμες με εκείνες που προκλήθηκαν από το 4HPV εμβόλιο. Όλοι οι συμμετέχοντες που έλαβαν το 9vHPV εμβόλιο εμφάνισαν ορομετατροπή στους τύπους HPV 31/33/45/52/58. Τα εμβόλια 9HPV και 4HPV έδειξαν συγκρίσιμο προφίλ ασφάλειας. Η ασφάλεια του εμβολίου 9HPV σε συμμετέχοντες ηλικίας 9 έως 26 ετών αξιολογήθηκε σε 7 κλινικές μελέτες που περιελάμβαναν 15.776 συμμετέχοντες.

Το Gardasil 9 είναι ένα ανοσοενισχυμένο μη λοιμογόνο ανασυνδυασμένο 9-δύναμο εμβόλιο. Χρησιμοποιώντας τεχνολογία του ανασυνδυασμένου DNA, παρασκευάζεται από σωματίδια που προσομοιάζουν 9 διαφορετικούς ιούς των ανθρώπινων Θηλωμάτων (HPV). Οι ιοί αυτοί είναι οι 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 και 58. Τα σωματίδια αυτά δεν μπορούν να μολύνουν τα κύτταρα, να αναπαραχθούν ή να προκαλέσουν νόσο. Η αποτελεσματικότητα των εμβολίων επιτυγχάνεται δια μέσου της ανάπτυξης χημικής ανοσολογικής απάντησης. Το εμβόλιο χρησιμοποιείται μόνο για προφύλαξη από λοιμώξεις με τους ιούς των ανθρώπινων Θηλωμάτων (HPV). Προσφέρει πρωτογενή πρόληψη εναντίον του HPV. Δεν έχει καμία επίδραση σε ενεργείς HPV λοιμώξεις ή σε εγκατεστημένη κλινική νόσο και δεν έχει θεραπευτική δράση. Το εμβόλιο δεν προορίζεται για την θεραπεία εγκατεστημένων βλαβών που σχετίζονται με τον HPV ούτε για τη θεραπεία από δυσπλαστικές βλάβες του τραχήλου της μήτρας, του αιδοίου, του κόλπου και του πρωκτού.

Το Gardasil 9 ενδείκνυται για την ενεργό ανοσοποίηση ατόμων από την ηλικία των 9 ετών και άνω εναντίον των καρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας, του αιδοίου, του κόλπου και του πρωκτού και κονδυλώματα που προκαλούνται από τους τύπους του Ιού των Ανθρώπινων Θηλωμάτων (ΗPV) του εμβολίου.  Ο εμβολιασμός δεν υποκαθιστά τον τακτικό έλεγχο ρουτίνας  Παπ τέστ του τραχήλου της μήτρας. Δεδομένου ότι κανένα εμβόλιο δεν είναι αποτελεσματικό 100% και επειδή το Gardasil 9 δεν θα παρέχει προστασία έναντι κάθε τύπου HPV ή έναντι λοιμώξεων από HPV που είναι παρούσες κατά τη στιγμή του εμβολιασμού, παραμένει αποφασιστικά σημαντικός ο έλεγχος.

Ασφάλεια του 9HPV – Η πιο συχνή παρενέργεια του εμβολίου ήταν ο πόνος 84,8% στο σημείο έγχυσης και η κεφαλαλγία 13,2%. Οι περισσότερες αντιδράσεις του σημείου έγχυσης ήταν ήπιες έως μέτριες σε ένταση. Ο εμβολιασμός με εμβόλιο 9HPV θα πρέπει να αναβάλλεται έως την ολοκλήρωση της εγκυμοσύνης.

Όμως οι εμβρυικές ανωμαλίες σε έγκυες που έλαβαν εμβόλιο 9HPV ή 4HPV ήταν συγκρίσιμα και σύμφωνα με τον γενικό πληθυσμό. Μεγάλος όγκος δεδομένων για εγκύους γυναίκες (περισσότερες από 1.000 εκβάσεις εγκυμοσύνης) δεν υποδεικνύουν παραμορφωτική ή εμβρυϊκή/νεογνική τοξικότητα του εμβολίου 9HPV.

Δοσολογία και τρόπος χορήγησης του 9 δύναμου εμβολίου

Σε παιδιά ηλικίας 9 έως και 14 ετών τη στιγμή της πρώτης ένεσης το Gardasil 9 χορηγείται σε 2 δόσεις και παρέχει πλήρη κάλυψη. Η δεύτερη δόση θα πρέπει να χορηγείται εντός 5 και 13 μηνών μετά την πρώτη δόση. Εάν η δεύτερη δόση του εμβολίου χορηγηθεί νωρίτερα από τους 5 μήνες μετά την πρώτη δόση, μια τρίτη δόση θα πρέπει πάντα να χορηγείται.

Το Gardasil 9 χορηγείται σε 3 δόσεις (0, 2, 6 μήνες) σε όλα τα άτομα που είναι μεγαλύτερα των 15 χρόνων κατά την πρώτη δόση του εμβολίου. Η δεύτερη δόση πρέπει να χορηγείται τουλάχιστον ένα μήνα μετά την πρώτη δόση και η τρίτη δόση πρέπει να χορηγείται τουλάχιστον 3 μήνες μετά τη δεύτερη δόση. Και οι τρεις δόσεις πρέπει να δίνονται μέσα σε περίοδο 1 έτους σε περίπτωση που δεν ακολουθείται το σχήμα 0, 2, 6 μήνες.

Άτομα που έχουν προηγούμενα εμβολιαστεί με ένα σχήμα 3 δόσεων του τετραδύναμου εμβολίου (Gardasil ή Silgard), έναντι των τύπων HPV 6, 11, 16 και 18, μπορούν να λάβουν 3 δόσεις του Gardasil 9. ‘Ατομα τα οποία έχουν βάλει το 4 δύναμο εμβόλιο 1 ή 2 δόσεις μπορούν να συνεχίσουν και να συμπληρώσουν τις ελλείπουσες δόσεις έτσι ώστε να έχουν πλήρη κάλυψη έναντι του ΑΙΘ μέχρι και 70%. Ωστόσο η προσωπική μου άποψη και συμβουλή είναι να εγκαταλείψουν το 4 δύναμο εμβόλιο σε όποια δόση και να ευρίσκονται και να εμβολιαστούν με το 9 δύναμο εμβόλιο που προσφέρει 90% προστασία έναντι του ΑΙΘ. Η διαφορά στη προστασία είναι μεγάλη υπέρ του 9 δύναμου εμβολίου ενώ η διαφορά του κόστους μεταξύ των 2 εμβολίων είναι μικρή και ενθαρρύνει αυτή την προσέγγιση.

Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του Gardasil 9 σε παιδιά ηλικίας κάτω των 9 ετών δεν έχει τεκμηριωθεί. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα. 

Για τις μεγαλύτερες γυναίκες ηλικίας άνω των 27 ετών

Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του Gardasil 9 σε γυναίκες ηλικίας άνω των 27 ετών και μεγαλύτερες δεν έχουν μελετηθεί. Η εμπειρία όμως με το εμβόλιο  HPV σε μεγαλύτερες γυναίκες έχει αποδείξει τόσο την κλινική αποτελεσματικότητα όσο και την ασφάλεια του εμβολιασμού έναντι του ΑΙΘ. Οι γυναίκες που για οποιοδήποτε λόγω, είτε οι ίδιες είτε ο σύντροφος τους εγκαταλείπουν τη μονογαμική σχέση θα τις συμβούλευα να εμβολιάζονται με το 9 δύναμο εμβόλιο. Επίσης γυναίκες που είναι παρθένες ή δεν είναι παντρεμένες η δεν έχουν σταθερή ερωτική σχέση θα ήταν ένα καλό μέτρο πρόληψης και προστασίας από το καρκίνο των γεννητικών οργάνων, των κονδυλωμάτων και διαφύλαξη της γονιμότητας τους

Τρόπος χορήγησης

Το εμβόλιο πρέπει να χορηγείται με ενδομυϊκή ένεση. Η προτιμώμενη θέση είναι η περιοχή του δελτοειδή του άνω βραχίονα ή στην άνω προσθιοπλάγια περιοχή του μηρού.